よくある質問

扶養認定について

保険料について

被保険者証について

医療費について

任意継続被保険者制度について

給付について

介護保険について

扶養認定について

給付内容がよいので同居している父母を国民健康保険から私の被扶養者に移したいのですが?
単に給付内容がよいからという理由で、家族を移すことはできません。被扶養者にするためには、被保険者によって実際に扶養されていることが必要です。(主として、あなたが生計を維持していること。また、将来に向けてその状態が継続されることが要件です。)この要件を満たしていてなおかつ、父母の収入が基準額未満であれば、被扶養者となることができます。
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配偶者は無職なのですが、被扶養者として健康保険組合に加入できますか?
単に無職だからという理由で、被扶養者となることはできません。被扶養者にするためには、被保険者によって実際に扶養されていることが必要です。
(主として、あなたが生計を維持していること。また、将来に向けてその状態が継続されることが要件です。)この要件を満たしていてなおかつ、配偶者の収入が基準額未満であれば、被扶養者となることができます。
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長男が生まれたので、被扶養者として健康保険組合に加入できますか?
被扶養者となることができます。ただし、配偶者が扶養されていない場合は、配偶者の収入等を確認させていただきます。(子どもの場合は、どちらか収入の多い方の扶養になります。)
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保険証に記載されている子ども(被扶養者)が就職した場合、何か手続きは必要ですか?
扶養認定取消の手続きが必要となりますので、直ちに「健康保険被扶養者認定取消願書」に被扶養者から除く日(就職日)と理由(被保険者資格取得)を記入して、対象者の保険証を添えて提出してください。
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別居している義父母を被扶養者にすることができますか?
配偶者の父母を被扶養者とすることは、『同居』していることが条件になります。従って、別居している場合には被扶養者にすることができません。
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現在、母は68歳でパート収入(35万円)と遺族年金(150万円)を合わせて年間収入が185万円ありますが、被扶養者にすることができますか?
被扶養者認定基準の収入限度額は、180万円未満(60歳以上)となっていることから、収入限度額超過のため被扶養者となることはできません。
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2人以上、何人でも被扶養者を申請できますか?
「収入がある者についての被扶養者の認定について」という通達の中に認定が可能な「年間収入額」や「生計維持関係」等の目安が示されています。しかし、この目安は、被保険者が被扶養者「1人」を認定することを念頭においた考え方です。この考え方を2人以上の被扶養者の認定に適用することが社会一般の常識と照らし合わせて、不自然な場合には、健康保険組合が自主的に定める最も妥当と思われる基準に照らし合わせ、総合的に斟酌して、判断することがあります。また、この様なことから、2人以上の被扶養者の申請がされても、その家族全員の生計を「主として」維持する扶養能力を被保険者が有していないと判断される場合には、家族ひとりひとりの年間収入額及び被保険者との関係を総合的に判断して、一部の家族の扶養申請しか認められない場合もあります。
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扶養家族認定の申請に必要な認定対象者の収入について証明できる書類とはどんなものですか?
たとえば、パート・アルバイト等の収入がある場合は、源泉徴収票、時給及び労働時間の判る雇用契約書の写し等です。また、年金等の給付を受けている場合は、年金振込通知書の写し等、それ以外の人なら市区町村長発行の所得証明書等がこれにあたります。学生については在学証明書などで証明(無職無収入と判定)できます。
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保険料について

保険料計算のもとになる標準報酬を決めるときの「報酬」には何が含まれるのでしょうか?
事業主から労務の対償として受けるすべてのものが、金銭・現物を問わず「報酬」に含まれ保険料額に反映します。
給与などは、通勤手当や、残業代なども含まれ、法定控除(所得税、住民税、社会保険料、労働保険料)や、労使協定などにより給与から天引きされているもの(生命保険料、損害保険料、社宅費、寮費など)を天引きする前の金額が報酬の対象になります。
また、年4回以上支払われる賞与等も報酬に含みます(年3回以下の賞与は「標準賞与額」として保険料を納めます)。ただし、慶弔金のような臨時に受けるものは含まれません。
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残業代によって月々に給料が異なりますが、保険料の徴収額は毎月変わるのでしょうか?
保険料は、標準報酬月額(固定賃金)に変動があったときだけ変わります。残業代は固定賃金ではないので、残業代の増減だけでは標準報酬月額は変わりません。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3カ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3カ月間連続した場合は、4カ月目から標準報酬月額が改定されることになっています。
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賞与からも保険料を納めるのですか?
平成15年4月から実施されている「総報酬制」により、賞与(年3回以下支給されるもの)などからも、保険料を納めることになっています。
そのときの計算に使われるのが「標準賞与額」です。対象となる賞与とは、被保険者が労務の対償として受ける、賞与・期末手当・年末手当・夏(冬)期手当・年末一時金・寒冷地手当・繁忙手当などが含まれます。ただし、年4回以上支払われる賞与などは、報酬月額に含まれます。
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家族にも保険料はかかるのですか?
扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険の保険料は、本人(被保険者)に対するものですので、家族(被扶養者)が何人いても保険料は変わりません。
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被保険者証について

保険証を紛失してしまったのですが、再発行できますか?
「健康保険被保険者証再交付申請書」と「健康保険被保険者証滅失届」を事業所担当者に提出し保険証の再行を受けてください。ただし、再発行手数料をいただきます。
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保険証に記載されている氏名を変更(訂正)する場合、どうすればよいのですか?
「健康保険被保険者氏名変更(訂正)届」と「旧保険証」を事業所担当者に提出し、氏名変更(訂正)後の保険証の交付を受けてください。
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退職後、今まで持っていた保険証はどうすればよいのですか?
被保険者でなくなったとき、その被扶養者でなくなったときには、5日以内に事業主に保険証を返すことになっています。
任意継続の場合は、健康保険組合に直接返してください。
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保険証に自筆で記載してある住所が変更となったのですが、どうすればよいのですか?
住所が変更になった場合は余白部分に、ご自身で新しい住所を記入してください。
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医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?
本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。
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高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?
同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。
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医療費支払いのしくみについて教えてください。
健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。
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診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?
どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。
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任意継続被保険者制度について

退職後も健康保険に加入することは可能ですか?
「任意継続被保険者資格取得申請書」と保険料(現金)を添えて資格喪失から20日以内に健康保険組合に提出することで、任意継続被保険者として継続加入が可能となります。ただし、資格喪失の前日まで継続して2ヶ月以上の健保組合への加入期間が必要です。
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現在、任意継続被保険者として継続加入していますが、来月から就職することが決まり任意継続保険を脱退したいのですが、どうすればよいのでしょうか?
就職による場合は、任意継続被保険者の資格喪失要件に該当しますので、電話または文書にて健康保険組合に連絡してください。
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任意継続被保険者ですが、確定申告で保険料の納付証明書が必要と言われましたが、どうすればよいのですか?
保険料を納付する際に使用した「納付書兼領収書」を紛失した方は、電話又は文書にて健康保険組合に連絡してください。「保険料納付証明書」を交付いたします。
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給付について

保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか?
必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険が使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。
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医療費支払いのしくみについて教えてください。
医療機関での自己負担は、窓口で医療費の3割(小学校入学前は2割)を支払えばよいことになっています。残りの7割分の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1カ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。
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診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?
どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。
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先月受診をして7万円以上の自己負担金額を支払ったのに今月付加給付金の支給がありません。いつごろ支給になりますか?
病院からの請求は、受診してから約2カ月後に健康保険組合へ届きます。そのため実際に付加給付金が発生して、皆様へ還されますのはおおむね3カ月後となります。
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高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?
本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。一般的に、80,100円に基準額医療費超過分の1%を足した額が自己負担限度額です。ただし、上位所得者(標準報酬月額53万円以上)は、150,000円に基準額医療費超過分の1%を足した額が、自己負担限度額です。
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高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?
必要ありません。病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には事業主を経由して自動的に支給いたします。支給時期は診療月のおおむね3ヶ月後となります。
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妻が病気がちで通院していますが、先日子どもが遊んでいてケガをしました。2人分の医療費を合わせると自己負担が10万円にもなっています。健康保険からどのような給付が受けられるでしょうか?
同一のご家族の方が同一月に自己負担額が21,000円を超えた場合、その負担額を合算して80,100円+(医療費-267,000円)×1%、また、上位所得者の場合は150,000円+(医療費-500,000円)×1%を超えた額が(合算)高額療養費として支給されます。 また受診者別(診療報酬明細書1件ごと)に所得の区分により一般25,000円、上位所得者45,000円を控除した残額(合算高額療養費は除く)を合算高額療養付加金として支給します。
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入院することになりましたが、個室を利用すると金額が割り増しになるとききました。この費用は高額療養費、付加給付金の対象になりますか?
個室等の特別の病室に入ったときは、特別料金(差額室料)が生じますので、その部分が自己負担となり、健康保険からの給付の対象にはなりません。
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急病のため、保険指定になっていない近くの医師にかかりました。払い戻しは受けられますか?
医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られています。近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医師にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。
ただし、健康保険組合から還付できるのは保険証を使った場合の法定金額のみです。
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旅行中保険証を持たずに受診しました。健康保険の給付は受けられますか?
保険証を持たずに治療を受けた場合、全額自己負担になってしまいます。その際必ず診療明細書をもらってください。そして、健康保険組合に領収証と「療養費支給申請書」及び診療明細書を一緒に提出してください。ただし、健康保険組合から還付できるのは保険証を使った場合の法定金額のみです。
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海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられるのでしょうか?
健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。その方法は、療養費払い(立て替え払い)になりますので、診療内容明細書と領収書および領収明細書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書が必要です。忘れずにもらっておいてください。ただし、日本の健康保険での治療方針をはじめとした取り決めは、海外では通用しません。つまり、治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるものと考えられますから、その費用をすべて給付することはできません。また、治療用目的で海外に行った場合は対象となりません。
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医師の指示でコルセット等(治療用装具)を作りました。どのような給付が受けられますか?
療養費支給基準の範囲内で給付を受けられます。
「療養費支給申請書」に医師の指示書及び装具領収書を添付して請求してください。
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柔道整復師にかかるにはどのようにしたらよいでしょうか?
骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。この場合、手続きは本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、地方社会保険事務局長との間で協定(受領委任の協定)ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、保険医の同意が必要です。
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仕事中にけがをした場合や通勤途中でけがをした場合は、健康保険の保険給付を受けられるのでしょうか?
仕事が原因の病気やけがについては、労働基準法や労働者災害補償保険法の災害補償給付等を受けられることから、健康保険の給付の対象とはなりません。また、通勤途上でのけがも同様です。
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被扶養者である家族が医師にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険にかかれるのでしょうか?
健康保険の資格は家族も含めて被保険者死亡の翌日に喪失します。従いまして、家族への給付は打ち切られることになります。国民健康保険などの手続きを行ってください。
病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?
傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。
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けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
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病気療養の為1ヶ月会社を休んで入院しました。10日分は有給休暇ですが、残りは欠勤となり給料がカットされました。健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?
病気療養やけがのため労務不能となり、会社から賃金の支払いがない場合、健康保険から傷病手当金と付加金が支給されます。
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出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?
被保険者が出産した場合は、1児について、404,000円の「出産育児一時金」が受けられるほか、「出産手当金」も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、404,000円の「家族出産育児一時金」が受けられます。また、産科医療補償制度に加入している分娩機関で出産した場合(死産を含み、在胎週数22週以降の出産に限る)は掛金3万円を加算支給します。
「出産育児一時金」は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、流産・早産を問わず、受けることができます。なお、「出産手当金」は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。
なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。
被保険者が出産した場合は「出産育児一時金請求書」と「出産手当金請求書」を提出してください。
被扶養者が出産した場合は「出産育児一時金請求書」を提出してください。
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夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか?
夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に重複して、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。
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健康保険で扶養されていない妻が出産しました。出産育児一時金は支給されますか?
扶養されていない家族(妻)の場合、妻が加入している保険から給付を受けることになり、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。
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死産のとき、家族埋葬料はもらえますか?
もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと何らかの要因で2〜3時間で死亡したような場合には、たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても家族埋葬料は支給されます。
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埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか?
葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。だだし、参会者へのお清めの飲食代や香典返しは、対象外です。
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自殺の場合でも埋葬料の申請はできますか?
健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途中以外のものであれば、その原因は問われませんので申請できます。
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埋葬料の支給を受けられる「本人によって扶養されていた遺族」とはどの範囲の人ですか?
被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。
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自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、ほんとうですか?
そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険組合へ届け出て、必要書類を提出することにより、健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対して有している治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。
なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。
事故にあったらまずは、健康保険組合に連絡してください。
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自動車を運転していて自損事故を起こしたのですが、健康保険で治療を受けることはできますか?
健康保険で治療を受ける事ができます。まず、健康保険組合に連絡して下さい。「事故発生状況報告書」を送付しますので、必要事項を記入し組合へ返送して下さい。
ただし、飲酒運転および道路交通法違反などの「給付制限事由」に該当している場合は、給付額の全部または一部を制限することもあります。
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入院や出産で出費が多くかかったときに、資金を貸してもらえる制度などはありませんか?
高額療養費資金貸付制度及び出産費資金貸付制度があります。
高額療養費資金貸付制度は、高額療養費の支給が見込まれる方に対し、高額療養費の支給を受けるまでの間、高額療養費支給見込み額の8割を申請により貸付します。
また、出産費資金貸付制度は出産育児一時金又は家族出産育児一時金の給付を受けることが見込まれる方に対し、出産育児一時金又は家族出産育児一時金の支給を受けるまでの間、出産育児一時金又は家族出産育児一時金支給見込み額の8割を申請により貸付します。
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健保からけがをして病院にかかったとき負傷の原因をたずねる文書が届きました。これはなんのためですか?
健康保険は、業務以外のけがなどに対し支給するしくみになっています。従って、業務上のけがであるか否かなどを確認する必要があります。従って、健康保険組合では、必要に応じて確認のため保険診療でかかられた病気やけがについて文書等で事情をお尋ねすることがありますのでできるだけすみやかに回答をお願いします。
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介護保険

40歳以上になれば、介護保険には必ず加入しなければいけないのですか?
加齢に伴い要介護状態となり介護等を要する人が、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、必要な介護サービスを行うため、国民の共同連帯の精神に基づき、介護保険制度を設け、これにより国民の保健医療の向上および福祉の増進を図ることが介護保険の目的です。この目的を達成するため、強制加入は欠かすことができない手段です。資力の乏しい人や介護を受けるリスクの高い人は、民間の保険に加入することが困難です。また、いざというときには、65歳以上のすべての人が等しく介護保険によるサービスを受けることができます。さらに、より多数の加入者を確保し、安定的な運営が可能となります。
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